Диагностика, лечение и профилактика ожирения у детей

Детское и подростковое ожирение продолжает оставаться серьезной медико-социальной проблемой во всем мире. Предыдущие клинические рекомендации по предотвращению и лечению детского ожирения были опубликованы Американской ассоциацией эндокринологов в 2008 году. За прошедшие с момента последней публикации восемь лет появились новые данные, касающиеся вопросов медикаментозной терапии и хирургического лечения ожирения, в связи с чем в 2016 году ведущими американскими и европейскими экспертами согласован текст новых клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ожирения у детей, который был опубликован в февральском номере журнала Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.

Клинические рекомендации основаны на критериях доказательности. Для оценки качества доказательств и их силы использована система символов.

Цифрами обозначается сила представленных рекомендаций:

- 1 – «строгие» рекомендации, соответствующие фразе в тексте «мы рекомендуем»;

- 2 – «слабые» рекомендации, соответствующие фразе в тексте «мы предполагаем».

Качество доказательств выражается плюсами, вписанными в круги: «+» – очень низкий; «++» – низкий; «+++» – средний и «++++» – высокий уровень доказательности соответственно. Текст рекомендаций изложен по схеме, учитывающей систему иерархии GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, Evaluation).

Диагностика ожирения и избыточной массы тела у детей

Рекомендации

• Для диагностики ожирения и избыточной массы тела у детей старше двух лет рекомендуется использовать индекс массы тела (ИМТ) с последующей оценкой по перцентильным коридорам, разработанным CDC (Centers of Disease Control) с учетом пола и возраста ребенка (1/+++).
• Избыточная масса тела у детей старше двух лет диагностируется при значении ИМТ ≥ 85 перцентиля, но < 95 перцентиля для данного пола и возраста; ожирение – при значении ИМТ ≥ 95 перцентиля; морбидное ожирение – при ИМТ ≥ 120% от значения 95 перцентиля или при ИМТ ≥ 35 кг/м² (1/++).
• У детей до двух лет ожирение может быть диагностировано при значении веса относительно роста ≥ 97,7 перцентиля по нормам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2/+).

Комментарии

В качестве диагностического критерия избыточной массы тела и ожирения у детей в России принято определение величины стандартных отклонений индекса массы тела (SDS ИМТ). Согласно федеральным клиническим рекомендациям, с учетом рекомендаций ВОЗ, ожирение у детей и подростков от 0 до 19 лет следует определять как ИМТ, равный или более +2,0 SDS ИМТ, а избыточную массу тела – от +1,0 до +2,0 SDS ИМТ. Нормальная масса тела диагностируется при значениях ИМТ в пределах 1,0 SDS ИМТ. Морбидное ожирение диагностируется при значении SDS ИМТ > 4,0.

Диагностика причины ожирения и скрининг осложнений

Рекомендации

• Не рекомендуется рутинно проводить гормональные исследования для исключения эндокринных причин ожирения у детей при отсутствии задержки роста, снижения скорости роста или клинических признаков, характерных для синдромальных форм ожирения (1/+++).
• Возможно проведение молекулярно-генетических исследований у детей с морбидным ожирением (с дебютом до 5-летнего возраста) и имеющих клинические признаки синдромального ожирения (в особенности выраженная гиперфагия) или отягощенный по морбидному ожирению семейный анамнез (2/++).
• Рекомендуется проведение скрининга метаболических нарушений, ассоциированных с ожирением, у детей и подростков с избыточной массой тела. (1/+++).
• Не рекомендуется рутинное исследование инсулина при обследовании детей и подростков с ожирением (1/+++).

Комментарии

Наличие осложнений ожирения не зависит от его степени, поэтому необходимость скрининга метаболических нарушений оправдана уже при диагностике избыточной массы тела у детей и подростков (табл.).

Скрининг метаболических нарушений у детей и подростков с ожирением и избыточной массой тела

«Золотым стандартом» диагностики инсулинорезистентности (ИР) являются эугликемический и гипергликемический клэмп, а также внутривенный глюкозотолерантный тест с частыми заборами крови, оцениваемый с помощью минимальной модели Бергмана. К сожалению, эти тесты неприменимы в повседневной практике, так как они весьма продолжительны, дорогостоящи и инвазивны, требуют специально обученного медицинского персонала и сложной статистической обработки результатов. Чаще для оценки инсулинорезистентности при ожирении у детей и подростков используются различные расчетные индексы (HOMA, Matsuda и др.).

Ввиду спорности оценки ИР, а также отсутствия на сегодняшний день официально разрешенной эффективной медикаментозной терапии данного состояния оценка инсулинорезистентности должна проводиться по строгим показаниям и не является обязательной в рутинной клинической практике. К показаниям для оценки инсулинорезистентности можно отнести наличие у пациента ранее выявленных нарушений углеводного обмена, отягощенный семейный анамнез (по СД 2 типа, гиперандрогении и др.), наличие объективных маркеров инсулинорезистентности – acanthosis nigricans, или выраженная гиперпигментация кожных складок шеи, подмышечных или паховой областей, клинические признаки гиперандрогении.

Лечение ожирения у детей

А. Изменение образа жизни

Рекомендации

• Врачам всех специальностей при работе с детьми с ожирением следует проводить мотивационные беседы (с учетом пола, возраста, культурных и расовых особенностей), ориентированные на всех членов семьи и направленные на формирование здорового образа жизни и снижения ИМТ (1/+++).
• Для повышения двигательной активности рекомендуются нагрузки умеренной или высокой интенсивности длительностью не менее 20 минут до достижения ежедневной рекомендованной продолжительности нагрузок – 60 минут в день в сочетании с диетотерапией (1/++).
• Следует ограничивать время, проводимое ребенком перед экраном телевизора или компьютера, до 2 часов в день и уменьшать длительность других малоподвижных видов повседневной деятельности (2/+).
• В задачи мультидисциплинарной команды специалистов должно входить не только обучение детей и родителей принципам правильного питания и формирование здорового образа жизни, но также выявление психологических проблем у детей с ожирением и их своевременная коррекция (2/+).

Комментарии

Российские рекомендации по питанию для детей с учетом возраста представлены в клинических рекомендациях «Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ожирения у детей и подростков» [2].

Согласно рекомендациям ВОЗ, адекватная физическая активность для детей и подростков в возрасте 6–17 лет подразумевает ежедневные занятия продолжительностью не менее 60 минут в день. Физическая активность свыше 60 минут в день дает дополнительные преимущества для здоровья.

Рекомендованная ежедневная продолжительность физических нагрузок (60 минут и более) может складываться в течение дня из более коротких нагрузок (например, 2 раза в день по 30 минут). Минимально эффективными считаются 10-минутные периоды физической активности от умеренной до высокой интенсивности.

К физическим нагрузкам легкой интенсивности относятся: домашние дела (глажка, уборка, чистка), ходьба прогулочным шагом (3–4 км/час); к нагрузкам умеренной интенсивности – рисование, ходьба умеренным (4–6 км/час) и быстрым шагом (более 6 км/час), парный теннис, гольф, езда на велосипеде (16–19 км/час); к нагрузкам высокой интенсивности – аэробика, езда на велосипеде (19–22 км/час), плавание (45 м/мин), одиночный теннис и бег (от 9 до 14 км/час).

Б. Медикаментозная терапия

Рекомендации

• Назначение медикаментозной терапии детям и подросткам с ожирением возможно только в случае неэффективности мероприятий, направленных на изменение образа жизни в целях снижения веса или прогрессировании осложнений ожирения (2/+).
• У детей до 16 лет с избыточной массой тела следует воздержаться от назначения медикаментозной терапии, кроме случаев, ограниченных рамками клинических исследований (1/+).
• Медикаментозная терапия ожирения возможна только в сочетании с изменением образа жизни и только врачом, имеющими опыт лечения данными лекарственными средствами (2/+).
• При отсутствие снижения ИМТ/SDS ИМТ > 4% в течение 3 месяцев медикаментозной терапии в полной терапевтической дозе следует признать лечение неэффективным и прекратить его (2/+).

Комментарии

      Медикаментозная терапия ожирения у подростков ограниченна. Единственный препарат, разрешенный для лечения ожирения у детей старше 12 лет в мире и Российской Федерации, – это орлистат. Орлистат является ингибитором желудочной и панкреатической липаз, которые участвуют в гидролизе триглицеридов и необходимы для всасывания жиров в тонком кишечнике. В результате действия препарата нарушается расщепление пищевых жиров и уменьшается их всасывание. После отмены препарата его действие быстро прекращается, а активность липаз восстанавливается. Эффективность орлистата в комплексной терапии ожирения у подростков оценена в многочисленных контролируемых клинических исследованиях. Применение препаратов метформина в педиатрической группе разрешено для пациентов старше 10 лет с установленным диагнозом «сахарный диабет 2 типа».

      Использование препаратов октреотида, лептина, гормона роста ограничено рамками клинических и научных исследований и не может быть рекомендовано для применения в общей практике. Применение сибутрамина у детей запрещено в связи с выявленными фатальными побочными эффектами.

В. Бариатрическая хирургия

Рекомендации

• Использование бариатрической хирургии не рекомендовано: детям, не вступившим в пубертатный период, беременным или кормящим девочкам-подросткам, семьям с низкой комплаентностью в отношении соблюдения принципов здорового образа жизни, лицам с психическими заболеваниями, тяжелой депрессией или нарушениями пищевого поведения (неконтролируемыми или некомпенсированными) (2+).
• Использование бариатрической хирургии как метода лечения морбидного ожирения у подростков возможно при соблюдении следующих условий:

- достижение 4–5 стадии полового развития по Таннеру и конечного или близкого к конечному роста;

- ИМТ > 40 кг/м² или ИМТ > 35 мг/м² + наличие тяжелых коморбидных состояний (сахарный диабет 2 типа, неалкогольный стеатогепатит, синдром ночного апноэ сна);

- персистенция или прогрессирование осложнений морбидного ожирения, несмотря на достаточную приверженность к лечению (вне зависимости от наличия/отсутствия медикаментозной терапии ожирения);

- психологическое освидетельствование пациента и членов его семьи, направленное на выявление ранее не диагностированных психических расстройств, оценку качества жизни и возможность долговременного сохранения комплаентности (2/++).

Комментарии

Хирургические методы лечения ожирения (бариатрическая/метаболическая хирургия) у подростков получают все большее распространение в мире в последние десятилетия. Основными преимуществами бариатрической хирургии являются быстрое снижение веса, улучшение метаболических показателей и качества жизни пациентов с морбидным ожирением.

Неопределенный профиль безопасности, частое развитие стойкого дефицита витаминов и микроэлементов, необходимость наблюдения мультидисциплинарной командой специалистов и низкая комплаентность ограничивают широкое внедрение метаболической хирургии в качестве приемлемого способа лечения морбидного ожирения у подростков. В Российской Федерации проведение бариатрических операций для лечения ожирения у лиц младше 18 лет запрещено.

Профилактика ожирения у детей

Рекомендации

• Врачам всех специальностей следует активно участвовать в обучении детей, членов их семей, дошкольного и школьного окружения детей принципам здорового питания и борьбе с гиподинамией (2/+).
• Врачам всех специальностей следует доносить детям с ожирением и избыточной массой тела информацию о базовых принципах здорового питания: отказ от сладких напитков, фастфуда, пищи с большим содержанием жира и соли, сладких цельнозерновых завтраков, предпочтение натуральных фруктов свежевыжатым сокам (1/++).
• Для подростков с ожирением и избыточной массой тела рекомендуется регулярная двигательная активность умеренной интенсивности длительностью не менее 20 минут в день (оптимально 1 час в день) по крайней мере 5 раз в неделю для улучшения здоровья и снижения риска развития ожирения (1/++).
• Поддержка грудного вскармливания (2/+).
• Необходимо мониторировать нарушения сна у детей и подростков, так как они могут способствовать развитию ожирения за счет изменения пищевого поведения (2/++).
• Наибольшей эффективностью по профилактике ожирения и избыточной массы тела обладают программы, направленные на мотивационное обучение не только ребенка, но и членов его семьи (2/+).
• Методики, направленные на профилактику детского ожирения, следует интегрировать в дошкольные и школьные общеобразовательные программы для достижения максимального охвата целевой аудитории (1/++).

  При подготовке данного материала использовались:

1. Dennis M. Styne, Silva A. Arslanian, Ellen L. Connor, Ismaa Sadaf Farooqi, M. Hassan Murad, Janet H. Silverstein, Jack A. Yanovski; Pediatric Obesity – Assessment, Treatment, and Prevention: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. 2017 jc.2016-2573. doi: 10.1210/jc.2016-2573
2. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ожирения у детей и подростков. – М.: Практика, 2015. – 136 с.