Лечение неонатального аутоиммунного транзиторного гипертиреоза новорожденных

Лечение неонатального аутоиммунного транзиторного гипертиреоза новорожденных

Введение

Неонатальный аутоиммунный гипертиреоз новорожденных – редкое заболевание, чаще транзиторного характера, встречающееся у 2% детей от матерей с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы (чаще диффузным токсическим зобом (ДТЗ)). Развитие данного состояния ассоциировано с повышенной летальностью в неонатальном периоде и может приводить к долгосрочным неврологическим последствиям. Ввиду отсутствия скрининга на неонатальный гипертиреоз новорожденных важным является выявление беременных женщин с повышенным титром аутоантител к рецептору ТТГ (АТ к рецептору ТТГ) для раннего выявления и своевременного лечения заболевания.

Патогенез

Аутоиммунный фетальный и неонатальный гипертиреоз обусловлен проникновением материнских активирующих АТ к рецептору ТТГ через плаценту. Стимулирующие аутоантитела активируют аденилатциклазу тиреоцитов щитовидной железы плода, что приводит к повышению синтеза тиреоидных гормонов и развитию заболевания. Фетальный аутоиммунный гипертиреоз может развиваться после 20-й недели беременности, когда рецепторы тиреоцитов плода становятся восприимчивыми к действию тиреотропного гормона и АТ к рецептору ТТГ. 

Таким образом, основной причиной развития неонатального транзиторного гипертиреоза является наличие активной болезни у матери (ДТЗ, аутоиммунного тиреоидита) или носительство АТ к рецептору ТТГ у беременной на фоне ремиссии болезни Грейвса (медикаментозной, после радиойодтерапии или оперативного лечения).

Клинические проявления

Основными признаками и симптомами гипертиреоза новорожденных являются:

  • задержка внутриутробного развития (ЗВУР) и недоношенность;
  • различной степени выраженности неонатальный зоб;
  • повышенный аппетит в сочетании с плохими темпами набора массы тела;
  • гипогликемический синдром;
  • частые тошнота и рвота, приводящие к обезвоживанию;
  • аритмия, тахикардия, повышение АД, признаки застойной сердечной недостаточности и легочной гипертензии;
  • аномалии развития головы: краниосиностоз, микроцефалия, ускорение костного созревания;
  • офтальмологические симптомы: периорбитальный отек, экзофтальм;
  • беспокойство, раздражительность, гиперкинезы;
  • петехиальные кровоизлияния, тромбоцитопения, спленомегалия, гипербилирубинемия, печеночный холестаз;
  • оппортунистические инфекции.

Неонатальный гипертиреоз манифестирует обычно на 5–10-й день после рождения, но может быть отсрочен при наличии ТТГ-блокирующих антител. С учетом всех особенностей симптомы гиперфункции щитовидной железы могут проявляться на 1–45-й день жизни. Частота развития гипертиреоза у мальчиков и девочек одинакова. Длительность неонатального гипертиреоза не превышает 6 месяцев. Летальность составляет 12–16% и обычно связана с застойной сердечной недостаточностью, обструкцией трахеи большим зобом, тромбоцитопенией и оппортунистическими инфекциями.

Диагностика

А) Во время беременности

Выявление факта носительства АТ к рецептору ТТГ у беременных с активной формой ДТЗ или в стадии ремиссии заболевания после консервативного, хирургического лечения или радиойодтерапии является главной составляющей профилактики и ранней диагностики неонатального транзиторного гипертиреоза. Рекомендуется проводить скрининг на носительство АТ к рецептору ТТГ сразу после наступления беременности, а также во второй половине беременности после 20–24-й недели гестации. Особенно тщательно следует отнестись к беременным женщинам из группы риска с 2–3-кратным повышением титра АТ к рецептору ТТГ. В данном случае следует дополнительно проводить фетометрию и УЗИ щитовидной железы плода для выявления признаков фетального гипертиреоза (признаки ЗВУР, увеличение размеров щитовидной железы, микроцефалия и др.). Инвазивные методы для диагностики фетального гипертиреоза, такие как амниоцентез и кордоцентез, не рекомендуются.

Б) В неонатальном периоде

Аутоиммунный гипертиреоз новорожденных можно заподозрить в неонатальном периоде на основании вышеперечисленных клинических признаков в сочетании с отягощенным анамнезом у матери.

Лабораторная диагностика основана на определении в сыворотке крови новорожденного повышенных уровней свободного Т4 и свободного Т3, в сочетании с подавленным уровнем ТТГ. Оценку тиреоидного профиля у детей из группы риска следует проводить на 3-й, 5-й, 7-й, 10-й и 15-й дни жизни в связи с тем, что манифестация заболевания может быть отсроченной.

Важным этапом диагностики является определение АТ к рецептору ТТГ, выявление повышенного титра которых свидетельствует об аутоиммунном характере процесса.

Дифференциальная диагностика

Аутоиммунный гипертиреоз новорожденных следует дифференцировать с еще более редкой неиммунной формой врожденного гипертиреоза, обусловленной активирующими мутациями в гене рецептора ТТГ. Может наблюдаться большая изменчивость в возрасте начала и тяжести клинических проявлений. Гипертиреоз, как правило, сохраняется более года. Тиреоидстимулирующие антитела в крови у ребенка и матери при данном виде тиреотоксикоза отсутствуют. Лечение проводится тиреостатическими препаратами (тиамазол); при тяжелом течении проводится субтотальная тиреоидэктомия с возможной последующей абляцией оставшейся ткани щитовидной железы радиоактивным йодом.

Лечение

А) Во время беременности

Пропилтиоурациол (ПТУ) является предпочтительным препаратом для лечения тиреотоксикоза в I триместре беременности. Если беременность наступила на фоне приема тиамазола, целесообразно перевести пациентку на прием ПТУ. По завершении I триместра следует снова перейти на тиреостатическую терапию препаратами тиамазола. При необходимости возможно использование комбинированной терапии тиреостатиками и левотироксином (схема  «блокируй и замещай»). В этом случае женщине назначается относительно большая доза тиреостатика, необходимая для ее заместительной терапии. При таком подходе тиреостатическая терапия будет блокировать щитовидную железу как матери, так и плода. Однако существуют определенные сложности в коррекции дозы тиреостатиков.

Б) В неонатальном периоде

При наличии клинических и лабораторных проявлений терапия аутоиммунного неонатального гипертиреоза обычно включает:

  • тиреостатическую терапию препаратами тиамазола в дозе 0,5–1,0 мг/кг/сут, разделенной на 2–3 приема. Контроль тиреоидного профиля;
  • пропранолол может использоваться для контроля тахикардии в дозе 2 мг/кг в сутки, разделенной на 2–3 приема. Длительность терапии составляет обычно не более 2 недель. β-блокаторы помогают в борьбе с симптомами, вызванными адренергической стимуляцией. Кроме того, они подавляют дейодирование Т4 в Т3. При лечении пропранололом возможны развитие брадикардии и склонность к гипогликемии.

Длительность тиреостатической терапии может составлять от 4–12 недель. При коррекции терапии важно не полагаться только на уровень ТТГ; измерение уровней Т4 св. и Т3 св. происходят гораздо раньше, и именно на них следует ориентироваться в первые недели назначения тиреостатической терапии. Сразу после нормализации Т4 св. следует начать снижать дозы тиамазола.

Неизвестно, нужно ли лечить детей с лабораторными признаками тиреотоксикоза при отсутствии клинических симптомов и признаков.

Не следует отказываться от грудного вскармливание детей с неонатальным гипертиреозом, если мать получает тиреостатическую терапию тиамазолом в суточной дозе < 20 мг или ПТУ в дозе < 300 мг в сутки.

 Заключение

Аутоиммунный неонатальный гипертиреоз является редким заболеванием, требующим максимально раннего выявления и лечения для предотвращения развития долгосрочных неврологических осложнений. Профилактика заболевания состоит в своевременном выявлении групп риска среди беременных женщин (носительство АТ к рецептору ТТГ или пациенток с активной формой ДТЗ), а лечение заключается в своевременном и адекватном назначении тиреостатической терапии.

 При подготовке данного материала использовались:

Léger J, Management of Fetal and Neonatal Graves' Disease. Horm Res Paediatr 2017; 87:1–6.